Warszawa dnia, ……………………………….

UPOWAŻNIENIE

Ja niżej podpisany/a upoważniam mojego/ą męża/ żonę/ inne……………………………… legitymującego/cą się dowodem osobistym nr …………...…………………wydanym przez …………………………………………………………………..……, zamieszkałą/ego przy ul. ………………………..………………………………….. do reprezentowania mnie przed Stałym Polubownym Sądem Konsumenckim w Warszawie w sprawie mojego wniosku dotyczącego sporu z…………………………………………………………..…………………

………………………………