Warszawa, dnia, 15.06.2010 r.

UPOWAŻNIENIE

Ja niżej podpisany, upoważniam moją żonę Annę Kowalską legitymującą się dowodem osobistym nr ABC12345600123 wydanym przez Prezydenta Miasta Stołecznego Warszawy, zamieszkałą  przy ul. Książkowej 2/3  w Warszawie do reprezentowania mnie przed Stałym Polubownym Sądem Konsumenckim w Warszawie w sprawie mojego wniosku dotyczącego sporu z BOLEK & LOLEK Sp. z o.o.

Jan Kowalski