OŚWIADCZENIE
O WYRAŻENIU ZGODY NA ROZSTRZYGNIĘCIE SPRAWY PRZEZ
STAŁY POLUBOWNY SĄD KONSUMENCKI PRZY
MAZOWIECKIM WOJEWÓDZKIM INSPEKTORZE INSPEKCJI HANDLOWEJ
W WARSZAWIE

§ 1 

……………………...……………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, nazwa firmy, telefon)

wyrażam zgodę na oddanie pod rozstrzygnięcie Polubownego Sądu Konsumenckiego sporu z

………………………...…………………………………………………………………
(imię, nazwisko, adres skarżącego konsumenta)

wynikłego z umowy……………………………………………………………………………
(sprzedaży, o dzieło)

zawartej między stronami w dniu……………………………………………………………….

Jednocześnie zobowiązuje się udzielić na odwrocie odpowiedzi na pozew.

§ 2

1)	Spór rozstrzygnie Polubowny Sąd Konsumencki przy Wojewódzkim Inspektorze Inspekcji Handlowej w Warszawie, wyznaczony i postępujący zgodnie z regulaminem.
2)	Treść regulaminu stronie niżej podpisanej jest znana.
3)	Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody/ * 
na wyznaczenie arbitra przez Przewodniczącego Stałego Polubownego Sądu Konsumenckiego w Warszawie

§ 3

W sprawach nieuregulowanych zapisem mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu postępowania cywilnego.
§ 4 

Zmiany i uzupełnienia zapisu mogą nastąpić tylko za zgodą obu stron na piśmie. 

§ 5

Niniejszy zapis sporządzono w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron oraz dla Stałego

………………..…… dnia ………………… 		…………..………………………..
(miejscowość) 		(data)				 (podpis, pieczęć, stanowisko służbowe)

STAŁY POLUBOWNY SĄD KONSUMENCKI 
`		     przy Mazowieckim Wojewódzkim Inspektorze
 Inspekcji Handlowej w Warszawie
ul. Sienkiewicza 3, 00-015 Warszawa
tel/fax. 827-68-48; fax. 826-21-95
* Niepotrzebne skreślić

Uwagi do stwierdzeń zawartych w pozwie

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Stanowisko względem roszczeń konsumenta

Uznaję - nie uznaję roszczenia w całości *
Uznaję – nie uznaję – w części dotyczącej ……………………………………………
(wyszczególnić jakiej)

Proponuję zakończenie sporu z konsumentem poprzez zawarcie ugody w brzmieniu: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

*Niepotrzebne skreślić

………………………………………
(pieczęć i podpis)