OŚWIADCZENIE
O WYRAŻENIU ZGODY NA ROZSTRZYGNIĘCIE SPRAWY PRZEZ
STAŁY POLUBOWNY SĄD KONSUMENCKI PRZY
MAZOWIECKIM WOJEWÓDZKIM INSPEKTORZE INSPEKCJI HANDLOWEJ
W WARSZAWIE

§1 

………..…Bolek & Lolek Sp. z o.o………………………..……………………………….
(imię, nazwisko, nazwa firmy, telefon)

wyrażam zgodę na oddanie pod rozstrzygnięcie Polubownego Sądu Konsumenckiego sporu z

…………Jan Kowalski, ul. Kubusia Puchatka 3, 00-000 Warszawa…...…………..……
(imię, nazwisko, adres skarżącego konsumenta)

wynikłego z umowy……………sprzedaży………………………….………………………..
(sprzedaży, o dzieło)

zawartej między stronami w dniu……………01.01.2010 r. ……………………….………..

Jednocześnie zobowiązuje się udzielić na odwrocie odpowiedzi na pozew.

§2

1)	Spór rozstrzygnie Polubowny Sąd Konsumencki przy Wojewódzkim Inspektorze Inspekcji Handlowej w Warszawie, wyznaczony i postępujący zgodnie z regulaminem.
2)	Treść regulaminu stronie niżej podpisanej jest znana.
3)	Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody/ * 
na wyznaczenie arbitra przez Przewodniczącego Stałego Polubownego Sądu Konsumenckiego w Warszawie 
§3

W sprawach nie uregulowanych zapisem mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu postępowania cywilnego.

§ 4 

Zmiany i uzupełnienia zapisu mogą nastąpić tylko za zgodą obu stron na piśmie. 

§ 5

Niniejszy zapis sporządzono w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron oraz dla Stałego

…...Warszawa, dnia 15.02.2010r. ……….......Piotr Malinowski,…………….………….
                                                                        Prezes Zarządu Bolek & Lolek Sp. z o.o.
       (miejscowość)                (data)	                                                  (podpis, pieczęć, stanowisko służbowe)

STAŁY POLUBOWNY SĄD KONSUMENCKI
 przy Mazowieckim Wojewódzkim Inspektorze
 Inspekcji Handlowej w Warszawie
ul. Sienkiewicza 3, 00-015 Warszawa
tel/fax. 827-68-48; fax. 826-21-95
* Niepotrzebne skreślić

Uwagi do stwierdzeń zawartych w pozwie

Nie zgadzam się z żądaniami klienta i w dalszym ciągu podtrzymuje stanowisko spółki o nieuznaniu reklamacji. Spółka popiera w dalszym ciągu stanowisko wyrażone w odpowiedzi na reklamację z dnia 10.02.2010r.  
Jednocześnie oświadczam, że poddajemy się pod rozstrzygnięcie Sądu i będziemy respektować wydany wyrok.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Stanowisko względem roszczeń konsumenta

Uznaję - nie uznaję roszczenia w całości *
Uznaję – nie uznaję – w części dotyczącej ……………………………………………
(wyszczególnić jakiej)

Proponuję zakończenie sporu z konsumentem poprzez zawarcie ugody w brzmieniu: 
	
Pomimo, iż spółka nie uznaje roszczeń konsumenta w ramach propozycji ugody proponujemy Bon towarowy w wysokości 70 zł, na zakupy w jednym z naszych sklepów. Obuwie pozostaje własnością klienta i nie będzie on miał żądnych roszczeń co do naszej spółki w niniejszej sprawie………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

*Niepotrzebne skreślić

					    	 Piotr Malinowski,
						 Prezes zarządu Bolek & Lolek Sp. z o.o.
                                                                                        (pieczęć i podpis)